Spezielle Erkrankungen

Darmspiegelung (Koloskopie) dient einerseits zur Abklärung von Magen-Darm-Beschwerden (sog. „kurative Koloskopie“). Andererseits besteht bei jeder Darmspiegelung die Möglichkeit, gutartige Wucherungen der Darmschleimhaut zu entdecken und zu entfernen, die ein Entartungsrisiko in sich tragen und im Lauf der Zeit zu Darmkrebs führen können (Darmpolypen, Adenome).

Die sog. „präventive Koloskopie“ bei beschwerdefreien Menschen hat primär das Ziel, durch Polypenentdeckung und Entfernung Dickdarmkrebs zu vermeiden oder Dickdarmkrebs zumindest in einem frühen Stadium zu entdecken, in dem die Aussicht auf Heilung sehr gut ist. Der Anspruch darauf ist in Deutschland gesetzlich geregelt, und die Krankenkassen übernehmen die Kosten. Die Senkung der Sterblichkeit an Dick- und Enddarmkrebs durch die Vorsorgekoloskopie ist inzwischen wissenschaftlich belegt.

Wie bei allen medizinischen Untersuchungen ist die Erfolgsrate jedoch leider nicht 100 Prozent. Manchmal ist es technisch nicht möglich, den gesamten Dickdarm zu untersuchen. In anderen Fällen kann die Darmreinigung unzureichend und somit die Beurteilbarkeit der Schleimhaut eingeschränkt sein. Es besteht aber auch einfach die Möglichkeit, dass sich v.a. kleinere und flache Polypen durch eine ungünstige Lage in engen Kurven des Darmes oder unmittelbar hinter Faltenbildungen (sog. Haustren) der Entdeckung entziehen. Die schlimmste mögliche Konsequenz des Übersehens von Polypen ist das Auftreten von sog. Intervall-Karzinomen: Nach einer ersten Vorsorge-Darmspiegelung tritt noch vor der geplanten zweiten Untersuchung ein Karzinom des End- oder Dickdarmes auf. Wissenschaftlich ist das Problem bekannt. Es ist aber nicht möglich zu sagen, ob im Fall eines Intervall-Karzinoms ein neu entstandenes und schnell wachsendes Karzinom vorliegt, oder ob die vorgenannten Gründe dazu geführt haben.

Viele Gastroenterologen, die die Darmspiegelung durchführen, aber auch viele Medizintechnische Unternehmen, die Produkte hierfür entwickeln und produzieren geben sich besondere Mühe, die Qualität der Darmspiegelung zu erhöhen und damit die Risiken für den Patienten zu senken. Die Qualitätskriterien, die hierbei eine besondere Rolle spielen sind: Reinigungsgrad der Darmschleimhaut (Ziel: in allen Abschnitten gut bis sehr gut in mehr als 95 %), Erreichen des oberen Endes des Dickdarms (Ziel: Zökum-Rate mehr als 95 %), durchschnittlicher Anteil von entdeckten entartungsgefährdeten Polypen (sog. Adenome) in Relation zur Anzahl der durchgeführten Darmspiegelungen (Adenom-Detektions-Rate von über 20 %).

In vielen wissenschaftlichen Untersuchungen der letzten Jahre konnten Methoden aufgezeigt werden, mit deren Hilfe das Erreichen der o.g. Qualitätskriterien ermöglicht oder sogar übertroffen werden kann.

Die Kosten für eine angemessene Darmvorbereitung werden vollständig von den Krankenkassen übernommen. Dennoch weisen die hierfür zugelassenen Abführmittel Unterschiede in der Reinigungsqualität auf. Teilweise wird der Abführvorgang bei Verwendung der qualitativ besten Produkte von den Betroffenen als etwas unangenehmer empfunden. Sie sollten mit Ihrem Arzt vor Durchführung der Darmspiegelung über die Wahl des Abführmittels sprechen.

Die anderen Methoden zur Verbesserung der Ergebnisqualität der Darmspiegelung haben direkt mit der Darmspiegelung selbst zu tun. Schon alleine die Ausweitung der Rückzugszeit, also des Untersuchungsabschnittes, bei denen man aktiv nach Polypen sucht, auf über 7 Minuten führt zu einer höheren Ausbeute an nachgewiesenen Polypen.

Es hat sich gezeigt, dass es mit modernen und im Spitzenabschnitt besonders flexiblen Endoskopen möglich ist, den Darm nicht nur „vorausblickend“ zu untersuchen. An den besonders kritischen Stellen, wie dem rechtsseitigen Dickdarm (Kolon aszendens) und dem Enddarm (Rektum), kann das Endoskop in den meisten Fällen soweit gekrümmt werden, dass der entsprechende Darmabschnitt zusätzlich im Rückblick untersucht werden kann (Retroflexion). Das hilft, kleinere oder flache Polypen, die sich versteckt direkt hinter Falten oder engen Kurven des Darmes befinden, doch zu entdecken.

Die Verwendung von Aufsätzen auf der Spitze des Endoskops ist eine weitere Methode, die Adenom-Detektions-Rate zu verbessern. Es sind verschiedene Systeme verfügbar, die in wissenschaftlichen Untersuchungen ihre Nützlichkeit bewiesen haben. Manche dieser Aufsätze können auch behilflich sein, das obere Ende des Dickdarmes auch in anatomisch schwierigen Situationen zu erreichen.

Die Aufsätze sind Einmalartikel, die nach der Untersuchung entsorgt werden. Sie sind weich und flexibel konstruiert, so dass sie beim Vorwärtsbewegen des Endoskops keine Behinderung der Untersuchung verursachen. Sie schmiegen sich der Endoskophülle an. Beim langsamen Zurückziehen des Endoskops spreizen sie sich jedoch etwas ab und glätten dabei besonders in kurvigen Darmabschnitten die Darmfalten (Haustren), so dass auch ein Einblick hinter die Falte möglich wird.

In vergleichenden wissenschaftlichen Untersuchungen konnte durch solche Aufsätze die Adenom-Detektions-Rate (Anzahl der Patienten mit mindestens einem entdeckten entartungsgefährdeten Polypen) im Vergleich zur Darmspiegelung ohne Aufsatz messbar erhöht werden. Die Adenom-Detektions-Rate betrug in den wissenschaftlichen Untersuchungen zwischen 34 und 56 %. Es wurden auch insgesamt mehr Polypen entdeckt als ohne Aufsatz (Anzahl der gefunden Polypen). Hilfreich sind die beschriebenen Aufsätze auch bei der Beurteilung des durch den Schließmuskel immer relativ engen Analkanals. Hämorrhoiden können auf diese Weise einfach, zuverlässig und schonend entdeckt werden, ohne dass für alle Patienten eine zusätzliche endoskopische Untersuchung des Analkanals (Proktoskopie) erforderlich ist. Nachgewiesene Hämorrhoiden, die Beschweren verursachen, können dann im direkten Anschluss an die Darmspiegelung proktoskopisch behandelt werden.

Theoretisch besteht die Gefahr, dass solche Aufsätze zu einer mechanischen Schleimhautschädigung mit negativen Folgen für den Patienten führen können. Praktisch gesehen wurden in einigen Fällen minimale Schleifspuren beschrieben. Diese hatten jedoch bislang in keinem Fall Auswirkungen auf die Durchführbarkeit der Darmspiegelung selbst oder für den Patienten (keine behandlungspflichtigen Darmverletzungen, keine Beschwerden).

Bitte teilen Sie ihrem behandelnden Arzt vor der Untersuchung mit, ob Sie den Einsatz solcher Aufsätze zur Verbesserung der Adenom-Detektions-Rate wünschen. Nicht alle Krankenkassen übernehmen die Zusatzkosten für diese Aufsätze. Diese liegen jedoch im Verhältnis zum erwarteten Nutzen in einem akzeptablen Rahmen.

Untersuchungen zum Thema:

• Kondo Am J Gastroenterol 2007; de Wijkerslooth Gut 2012 Rastogi Gut 2012; Ng Am J Gastroenterol 2012; Kim World J Gastro 2015; Pohl Endoscopy 2015
• Sawatzki Endoscopy 2014, Lenze Endoscopy 2014, Biecker et al J Clin Gastroenterol 2015, van Doorn Gut 2015, Floer Plos ONE 2014

Unkomplizierte Gallenblasensteine

Durch die inzwischen weite Verbreitung der abdominellen Sonographie werden häufig Gallenblasensteine als Nebenbefund entdeckt. In bis zu 80 % verursachen Gallenblasensteine Zeitlebens keine eindeutigen Beschwerden oder Komplikationen (stumme Gallensteine). Deswegen gilt die operative Therapie des unkomplizierten Gallenblasensteins heutzutage als obsolet. Auch die Sinnhaftigkeit einer früher als „Karzinomprophylaxe“ angebotenen Entfernung der Gallenblase ist wissenschaftlich nicht belegt.

Gallenkoliken und biliäre Schmerzen

Wenn sich ein Hohlorgan wie die Gallenblase zusammenzieht und dabei innenseitig ein Stein Widerstand bietet empfindet man einen krampf- oder wehenartigen Schmerz, eine sogenannte Kolik. Diese hält typischer Weise einige Minuten bis zu 1 Stunde an. Begleitend sind Schweißausbruch, Übelkeit und Erbrechen möglich. Oft gibt es Auslöser, wie eine üppige oder fettreiche Mahlzeit. Krampflösende Medikamente können die Kolik abkürzen.

Sogenannte biliäre Schmerzen sind von anderen Oberbauchbeschweren manchmal schwer abgrenzbar. Deswegen beinhaltet die Differenzialdiagnose Magen- und Darmerkrankungen (ÖGD und ggf. Koloskopie), Nierenerkrankungen (Harnstau, Steine), Pankreaserkrankungen und Schmerzen, die von Wirbelsäule und Bewegungsapparat (Röntgen-Diagnostik). Ein chronischer Reiz der Gallenblase z.B. durch einen Stein, verursacht gelegentlich bohrende Schmerzen im rechten Oberbauch, die Richtung Rücken und rechte Schulter ausstrahlen. Auch ein Auftreten solcher Beschwerden nachts in Rückenlage sprechen für eine biliäre Genese der Beschwerden. Begleitende gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch können für eine Reizung der Bauchspeicheldrüse sprechen (Pankreatitis). Allerdings ist keines der genannten Symptome für sich allein genommen eindeutig beweisend für einen Schmerzursprung in der Gallenblase.

Unkomplizierte akute Cholezystitis

Treten zusätzlich zu den o.g. Symptomen Fieber und Schüttelfrost auf liegt vermutlich eine Entzündung der Gallenblase vor (Cholezystitis). Erhöhte Entzündungszeichen im Blut und leicht erhöhte Leberwerte unterstützen die Verdachts-Diagnose. Die Behandlung besteht aus Schmerztherapie, Nüchternheit mit begleitender Infusionstherapie und ggf. Verabreichung von Antibiotika (konservative Therapie). Sollten die Beschwerden unter einer solchen Therapie schnell rückläufig sein, kann ggf. erst einmal auch eine operative Entfernung der Gallenblase verzichtet werden. Im Wiederholungsfall oder bei persistierenden Beschwerden wird meist eine (laparoskopische) Cholezystektomie durchgeführt. Es ist wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt, ob in milden Fällen eine frühzeitige Operation innerhalb von 24 Stunden Vorteile gegenüber einem abwartenden Verhalten hat. In schwereren Fällen scheint die frühzeitige Operation jedoch vorteilhaft für den Patienten zu sein, dass sich in der Zwischenzeit auch Komplikationen des Steinleidens entwickeln können.

Komplikationen des Steinleidens

Folgende Komplikationen des Steinleidens können sich im Verlauf entwickeln und müssen bei Erstvorstellung des Patienten bei einem Arzt primär ausgeschlossen werden:

• Durchdringung der Gallenblasenwand im Fall einer Cholezystitis mit möglicher Ausbildung einer Perforation, einer Eiteransammlung (Abszess, Phlegmone) oder einer Gangrän der Gallenblase. In solchen Fällen ist eine Not-Operation unumgänglich.
• Ausbildung einer Gelbsucht durch Verschluss des Gallenganges durch einen abgehenden Gallenstein (Gallengangstein und Ikterus)
• Begleitende Entzündung der Gallenwege (Cholangitis, Fieber) mit drohender Blutvergiftung (Sepsis, Schüttelfrost)

Im Fall von Gallengangsteinen, Ikterus und Cholangitis muss der Patient zwingend stationär behandelt werden. Die Erstmaßnahmen bestehen in Infusionen, Schmerzmittelgabe, Entnahme von Blutkulturen zum Erregernachweis in der Blutbahn, Einleitung einer antibiotischen Therapie und ggf. Sepsis-Management auf einer Intensivstation. Parallel können diagnostische radiologische Methoden zum Einsatz kommen (Computertomographie mit Kontrastmittel oder Kernspintomographie mit MRCP). Inzwischen wird auch die Endosonopgrahie regelhaft eingesetzt, wenn geklärt werden muss, welches Problem im Gallengang vorliegt.

Die kausale Behandlung von Gallengangsteinen, Ikterus und Cholangitis erfolgt auf dem endoskopischen Weg. Im Rahmen einer ERCP (endoskopisch-retrograden Cholangio-Pankreatikographie, kombiniertes Verfahren aus Endoskopie und Röntgen) wird Kontrastmittel in den Gallengang eingebracht um den Stein oder eine andere Ursache des Gallenwegs-Verschlusses nachzuweisen. Im selben Untersuchungsgang, kann die kleine Öffnung des Gallenganges im Dünndarm (Papille) mit einem elektrischen Messer erweitert werden (biliäre endoskopische Papillotomie oder Sphinkterotomie). Nachfolgend werden spezielle Instrumente eingesetzt, um das Steinmaterial oder aber Eiter aus dem Gallengang zu entfernen (Extraktions-Körbchen, Extraktions-Ballon, Spülsonden). In Einzelfällen müssen größere Gallengangsteine vor der Extraktion noch zertrümmert werden (mechanische Lithotripsie). Sollte nach diesen Maßnahmen der Galleabfluss von selbst noch nicht perfekt sein, z.B. durch eine entzündliche Schwellung, können vorübergehend sog. interne Drainagen eingelegt werden, die den Gallefluss vom Gallengang in den Zwölffingerdarm sicherstellen. Sobald die Galle wieder ungehindert abfließen kann, bessert sich der Zustand des Patienten meist schnell. Sollten der Verdacht auf eine Engstelle im Gallengang bestehen (Tumor, Narbe, Schwellung) kann auch eine direkte Spiegelung der Gallenwege durchgeführt werden (Cholangioskopie mit dem sog. Spyglass).

Diagnostische Methoden

Abdomineller Ultraschall und Endosonographie (ggf. mit Punktionsmöglichkeit zur feingeweblichen Untersuchung) sind in unserer Abteilung mehrfach täglich eingesetzte diagnostische Basisuntersuchungen. CT, MRT und MRCP werden bei Bedarf jederzeit in enger Kooperation mit unseren Radiologischen Kollegen durchgeführt. Die direkte Spiegelung der Gallenwege (Cholangioskopie mit dem sog. Spyglass) – ein diagnostisches Reserve-Verfahren für besondere Fälle – ist in unserer Abteilung ebenfalls verfügbar.

Die therapeutischen Eingriffe (ERCP mit Sphinkterotomie, Steinextraktion, Steinzertrümmerung oder Drainage) werden in unserer Abteilung ebenfalls täglich mehrfach routiniert und mit den höchsten Sicherheitsstandards durchgeführt. Die Erfolgsrate beträgt insgesamt über 95 %. Da es sich um operative Eingriffe in Schlüsselloch-Technik handelt, sich jedoch Komplikationen in 5-10 % der Fälle zu erwarten, von denen ungefähr drei Viertel milder und moderater Arzt sind. Unsere Klinik ist auf die Vermeidung und kompetente Therapie solcher Komplikationen spezialisiert.

Referenzen/Publikationen

• T. Rabenstein. Vorlesung Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen. Krankenpflegeschule am 26. März 2015 und am 08. April 2015 in Speyer.
• T. Rabenstein. Cholezystitis/Cholangitis – wann konservativ, interventionell oder operativ therapieren? 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 20.04.2015 in Mannheim.
• Rabenstein T,· H.J. Schulz. Komplikationen nach ERCP (Complications after ERCP). Der Gastroenterologe 2014; 9: 222–236.· DOI 10.1007/s11377-014-0873-8.
• Rabenstein T. Prävention der Post-ERCP-Pankreatitis: Wie können wir sie vermeiden? Endheu 2013; 26: 56–58.
• Rabenstein T, Radespiel-Troger M, Hopfner L, Benninger J, Farnbacher M, Greess H, Lenz M, Hahn EG, Schneider HT. Ten years experience with piezoelectric extracorporeal shockwave lithotripsy of gallbladder stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 629-39.
• Rabenstein T, Fischer B, Wiessner V, Schmidt H, Radespiel-Troger M, Hochberger J, Muhldorfer S, Nusko G, Messmann H, Scholmerich J, Schulz HJ, Schonekas H, Hahn EG, Schneider HT. Low-molecular-weight heparin does not prevent acute post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2004; 59: 606-13.
• Benninger J, Rabenstein T, Farnbacher M, Keppler J, Hahn EG, Schneider HT. Extracorporeal shockwave lithotripsy of gallstones in cystic duct remnants and Mirizzi syndrome. Gastrointest Endosc 2004; 60: 454-9.
• Rabenstein T, Löhr M. Diagnostische ERCP bei Pankreaskarzinom (Kapitel 7.8, Seite 91-94). In: JM Löhr, V. Heinemann, H. Friess (Hrsg): Pankreaskarzinom. Aktuelle Diagnostik und Therapie. Uni-Med Verlag, Bremen, 2003.
• Löhr M, Rabenstein T. Therapeutische ERCP bei Pankreaskarzinom (Kapitel 8.8, Seite 153-160). In: JM Löhr, V. Heinemann, H. Friess (Hrsg): Pankreaskarzinom. Aktuelle Diagnostik und Therapie. Uni-Med Verlag, Bremen, 2003.
• Rabenstein T, Hahn EG. Post-ERCP pancreatitis: new momentum. Endoscopy. 2002; 34: 325-9.
• Rabenstein T, Hahn EG. Post-ERCP pancreatitis: is the endoscopist's experience the major risk factor? JOP 2002; 3: 177-87.

Ist Reflux eigentlich ein häufiges Problem?

Sodbrennen und ungewollter Rückfluss von Mageninhalt sind in der westlichen Wohlstandsgesellschaft häufige Beschwerden. Je nach Definition liegt die Häufigkeit zwischen 20 und 30 %. Dabei sind die Beschwerden im Einzelfall so gravierend, dass eine ausgeprägte Reduktion der Lebensqualität beklagt wird.

Hängen Beschwerden und sichtbare Veränderungen der Speiseröhre miteinander zusammen?

Insbesondere wenn starke Schmerzen und Krämpfe beklagt werden, wenn nächtliche Beschwerden auftreten oder der Rückfluss auch Atemwegsbeschwerden verursacht ist eher von einer schwergradigen Refluxerkrankung auszugehen. Gelegentliches Sodbrennen oder Aufstoßen nach typischen Auslösern wie Süßspeisen oder Weißwein sind wesentlich häufiger und klingen eher harmlos. Leider decken sich die wahrgenommenen Symptome und die im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung sichtbaren Veränderungen der Speiseröhre nicht zu 100 %. Es gibt auch beschwerdefreie Patienten mit deutlich sichtbarer Entzündung.

Was sieht man denn endoskopisch?

In ca. der Hälfte der Fälle sieht man bei einer Ösophagoskopie keine Läsionen, man spricht dann von einer nicht-erosiven Refluxerkrankung mit Reizung der Schleimhaut (NERD). Das bedeutet aber nicht, dass diese Patienten simulieren. Mit ausgefeilten Methoden könnte man nämlich doch nachweisen, dass eine Refluxerkrankung vorliegt, z.B. mit Vergrößerungsendoskopie, Chromoendoskopie, Endomikroskopie, Biopsie mit Gewebeuntersuchung oder mit einer 24-stündigen pH-Metrie. Dieser Aufwand ist jedoch nur selten erforderlich und bleibt handverlesenen Einzelfällen vorbehalten. Meist wird durch Anwendung und sofortige Wirkung säuresupprimierender Medikamente (sog. Säureblocker) die Diagnose endgültig gesichert.

Sieht man endoskopisch rote Schleimhautdefekte, sog. Erosionen, die teils auch mit den körpereigenen Gewebekleber Fibrin bedeckt sind, liegt eine erosive Refluxerkrankung mit Schädigung der Schleimhaut vor (GERD). Das ist bei 30-40 % der Patienten der Fall. Je nach Ausprägung der Erosionen spricht man von Grad I (einzelne Erosionen), Grad II (längskonfluierende Läsionen) oder Grad III (zirkulär konfluierende Läsionen). Eine Refluxerkrankung Grad IV bedeutet, dass schon Komplikationen vorliegen: Geschwüre (Ulkus), narbige Verengung (peptische Stenose) oder Gewebeveränderungen mit möglicher Entartung (sog. Barrett-Ösosphagus bzw. Barrett-Karzinom). Es gibt aber auch noch andere Einteilungen.

Ist die Refluxerkrankung schwierig zu behandeln?

Die Refluxerkrankung ist üblicherweise gut mit den genannten Säureblockern behandelbar. Bei höheren Stadien ist eine etwas höhere Dosierung und längere Behandlungsdauer erforderlich bis das eigentliche Ziel, die Beschwerdefreiheit erreicht wird. Die Abheilung der Läsionen folgt etwas zeitversetzt. Die Dosis kann dann versuchsweise reduziert werden und zwar nach dem Prinzip sowenig wie möglich, aber so viel wir nötig. Am besten funktioniert es, wenn der Betroffene die Dosisanpassung selbst durchführen darf. Auch ein Auslassversuch ist – v.a. bei milder Refluxerkrankung ist sinnvoll. Bei erneuten Beschwerden liegt ein Rezidiv vor, das erneut medikamentös behandelt wird. Oft ist dann eine Dauertherapie erforderlich.

Als Alternative zur Dauermedikation gibt es als chirurgische Therapieoption die (laparoskopische) Fundoplicatio mit Reparatur des Zwerchfelldefektes, der der Refluxerkrankung pathologisch meist zugrunde liegt. Im Langzeitverlauf werden gleichwertige Ergebnisse erreicht.

Problemfälle, die weniger als 10 % der Betroffenen gesehen werden, erhalten eine individuelle Therapieplanung.

Ist die Refluxerkrankung eine gefährliche Erkrankung?

In den meisten Fällen nicht! Dennoch handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die leider immer wieder zu Beschwerden führen kann. Interessanter Weise scheint jeder Betroffene immer wieder dasselbe Krankheitsbild zu entwickeln bzw. unbehandelt in diesem zu verbleiben. Der früher vermutete Progress von NERD über GERD, zur schwergradigen Refluxerkrankung und Barrett-Syndrom wird in der Praxis und in langfristig angelegten wissenschaftlichen Untersuchungen nicht gesehen. Das bedeutet, dass durch EINE richtungsweisende endoskopische Untersuchung für über 90 % der Refluxerkrankten eine günstige Prognose gestellt werden kann und endoskopische Kontrollen nicht erforderlich sind. Die anderen 10 % erhalten eine individuelle Nachsorgeempfehlung bzw. Therapie.

V.a. wenn ein sog. Barrett-Ösophagus vorliegt, bei dem sich das normale Plattenepithel der Speiseröhre unter Säurewirkung in eine dünndarmähnliche Schleimhaut umgewandelt hat (sog. Zylinderepithelmetaplasie) sollte alle 3-4 Jahre endoskopisch kontrolliert werden, um eine seltene aber mögliche Entartung frühzeitig zu entdecken. Dabei entdeckte Frühkarzinome auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus haben in Deutschland eine 90- bis 100-prozentige Aussicht auf Heilung und das in den meisten Fällen durch endoskopische Therapie ohne Chirurgie.

Wer sollte unbedingt endoskopiert werden?

Das Barrett-Frühkarzinom wird besonders gehäuft bei Männern (8-10 mal häufiger als bei Frauen!) über 60 Jahren gefunden, die oft lebenslang Refluxbeschwerden hatten bzw. lange Jahre Selbstmedikation einnahmen. Diese Patientengruppe weist also ein höheres Risiko auf und sollte deswegen präventiv endoskopisch abgeklärt werden.

Was sind sogenannte Warnsymptome?

Unter Warnsymptomen der Refluxerkrankung versteht man Beschwerden, die auf einen gravierenden Befund hinweisen und die eine unverzügliche diagnostische Abklärung und v.a. eine problemorientierte Therapie nach sich ziehen sollten: Gewichtsverlust, Blutung oder Steckenbleiben der Nahrung.

Symptome

Wiederholt auftretende Schluckstörung für feste und auch flüssige Speisen, teilweise mit steckenbleiben der Nahrung (Bolusobstruktion) und begleitendem Schmerzgefühl in der Brust. Typischer Weise tritt die Erkrankung bei Kindern, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen auf, im höheren Lebensalter ist sie eher selten. Es besteht ein Zusammenhang mit Lebensmitteln, die eine Art allergische Entzündung der Schleimhaut in der Speiseröhre hervorrufen. Die wesentlichen Auslöser sind: Kuhmilch, Weizen, Soja, Eier, Nüsse und Meeresfrüchte. Es besteht kein Zusammenhang mit bösartigen Erkrankungen.

Diagnostik

Typische Anamnese (s.o.), primäre Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie), bei der der Untersucher leicht erkennbare Schleimhautveränderungen erkennt (Schwellung, Absonderungen, Furchen, Rillen, Ringbildungen und Verengung). Es müssen in der unteren und oberen Speiseröhre Gewebeproben entnommen werden. Andere Untersuchungsmethoden helfen bei der Diagnosestellung nicht. Letztendlich beweisend ist das Ergebnis der Histologie: Es werden vermehrt sog. eosinophile Zellen in der Schleimhaut der Speiseröhre nachgewiesen.

Befund

Das Bildbeispiel zeigt die typischen Schleimhautveränderungen.  

Therapie

Diäten können helfen, Symptome zu lindern und können auch zur Abheilung der Schleimhautveränderungen führen. Diese Art der Behandlung ist aber einschneidend in die Lebensführung (Eleminationsdiät, 6-Food-Eleminationsdiät oder allergietestgesteuerte Eleminationsdiät).  

Die schnellste und beste Heilung, bei der alle Schleimhautveränderungen, das Infiltrat mit eosinophilen Zellen und auch die Beschwerden verschwinden können, bringt die orale Therapie mit einem Cortison-Abkömmling, dem sog. Budesonid. Speziell für die Behandlung der eosinophilen Ösophagitis wurde eine Schmelztablette entwickelt, die sich nach Einnahme und Festhalten im Zungengrund innerhalb weniger Minuten auflöst und mit dem Speichel in die Speiseröhre transportiert wird (Jorveza ®). Die Einnahme erfolgt zweimal täglich. Die Therapiedauer beträgt mindestens 6 Wochen, manchmal länger. Danach muss vermutlich eine entzündungshemmende Dauertherapie oder eine längerfristige Diät eingehalten werden, um das Auftreten von Rückfällen zu vermeiden.

Bei einem kleinen Anteil der Patienten besteht auch ein Zusammenhang mit einem Säurerückfluss vom Magen in die Speiseröhre - ähnlich wie bei der Refluxerkrankung - möglicherweise begünstigt hier die Säurewirkung das Einwirken der auslösenden Allergene. Für diese Patientengruppe kann auch eine medikamentöse Therapie mit sog. Säureblockern hilfreich sein.

Bleiben trotz Verschwinden der eosinophilen Zellen aus der Schleimhaut Schluckbeschwerden bestehen, muss davon ausgegangen werden, dass die Entzündung auch eine Narbenbildung hervorgerufen hat. In solchen Fällen (bis zu ein Viertel der Betroffenen), kann eine ein- oder mehrmalige Dehnungstherapie (Dilatation, Bougierung) erforderlich werden, die endoskopisch kontrolliert unter stationären Bedingungen durchgeführt wird.

Ergebnisse

Die medikamentöse Therapie führt nach 6 Wochen bei 60 % der Patienten zu einer völligen Heilung (Symptome, endoskopisches Bild und Histologie), bei den anderen Patienten dauert es etwas länger. Histologisch ist der Erfolg der Therapie nach 6 Wochen schon bei fast 100 Prozent der Patienten nachweisbar.

Sollte eine Dehnungsbehandlung erforderlich werden, sprechen zwei Drittel der Betroffenen auf eine einmalige Dehnungsbehandlung an, das andere Drittel benötigt mehrere Dehnungen. Da die Veränderungen, die zur Verengung der Speiseröhre führen, langstreckig sind, ist die Dehnungsbehandlung bei der eosinophilen Ösophagitis etwas komplizierter und komplikationsträchtiger als bei anderen Erkrankungen. Deswegen erfolgt die Dehnung meist in Etappen von 1-2 mm in täglichen Abständen. Auf jeden Fall sollte der Dehnungsbehandlung eine mehrwöchige medikamentöse Therapie vorausgehen.

Die alleinige diätetische Therapie ist langwieriger und deutlich weniger erfolgversprechend als die o.g. Methoden. Sie ist aber begleitend hilfreich und ein wichtiger Beitrag bei der Langzeitbehandlung. Oft reicht es hier aus, die drei häufigsten Auslöser wegzulassen: Weizenmehl, Soja und Kuhmilch. Kann der Betroffene einen bestimmten Auslöser benennen, sollt dieser natürlich ebenfalls gemieden werden.

Es gibt keine etablierte operative Methode zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis.

Referenzen/Publikationen

• Rabenstein T. Eosinophile Ösophagitis - State of the Art. Gastroenterologie-Seminar der Diakonissen Speyer-Mannheim, Speyer am 29. Mai 2018.