Endoskopische Therapieformen

Symptome

Gutartige Geschwülste des Darmes (Polypen) machen keine Symptome – abgesehen von einer gewissen Blutungsneigung und Stuhlunregelmäßigkeiten bei sehr großen Polypen.

Hintergrundwissen

Über die Lebenszeit gesehen besteht in Deutschland für jeden Menschen ein Risiko von ca. 7 % an Darmkrebs zu erkranken. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen und erkranken früher. Etwa ein Viertel der Fälle kommen familiär gehäuft vor, weshalb Familienangehörigen von Polypen- oder Darmkrebspatienten üblicher Weise dringend zur Darmspiegelung geraten wird. Wenn alle Menschen das Vorsorgeangebot nutzen würden, könnte Darmkrebs fast vollständig vermieden werden. Das Vorsorgeangebot beinhaltet Blutstuhl-Teste ab dem 50. und Vorsorge-Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr, seit 2018 für Männer ab dem 50. Lebensjahr. Familiär Betroffene sollten spätestens 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter des betroffenen Angehörigen zur Vorsorge. Das Ziel dieser Vorsorge ist es, gutartigen Vorstufen von Darmkrebs (Polypen) zu erkennen und zu entfernen, lange bevor aus ihnen Krebs entstehen kann.

Man unterscheidet „unechte“, meist hyperplastische Polypen ohne Entartungstendenz (ca. 1/5 der Fälle) von echten Polypen, sog. Adenomen, die über einen größeren Zeitraum – vermutlich 10 bis 15 Jahre – in ein Karzinom übergehen können („bösartiger Polyp“; Adenom-Karzinom-Sequenz). Dieser sehr lange Zeitraum kann genutzt werden, um die (noch) gutartigen Befunde zu erkennen, endoskopisch zu entfernen und auf diese Weise das Kolonkarzinom zu vermeiden (Primärprophylaxe).

Diagnostik

Die „Vorsorgekoloskopie“, also Untersuchung von beschwerdefreien Menschen, ist eine Domäne der ambulanten Medizin. Nach guter Darmvorbereitung und mit Hilfe moderner Endoskope und einer elektronisch zuschaltbaren Bild-/und Farb-Modifikation (Chromo-Endoskopie) gelingt es in über 95 % der Fälle einen Polypen korrekt als gutartig oder bösartig zu klassifizieren. Fast alle Polypen, die entdeckt werden, können im gleichen Untersuchungsgang auch entfernt werden, entweder durch Zangenentfernung von sog. Polypenknospen oder durch Polypektomie mit einer Schlinge. Da das Komplikationsrisiko der Polypen-Entfernung mit Größe, Form und Lage des Polypen ansteigt, unterscheidet man vereinfacht normale Polypen von Problempolypen. Meistens werden Patienten mit Problempolypen zur Entfernung in ein Krankenhaus eingewiesen und verbleiben die Nacht nach dem Eingriff sicherheitshalber dort, wo im Komplikationsfall eine rund um die Uhr Versorgung gewährleistet ist.

Befund

Bildbeispiele von Polypenknospe, kleiner flacher Polyp, kleiner gestielter Polyp, Problempolypen (flach und gestielt).  

Therapie von Problempolypen – Das Speyerer Modell

Die Therapie von Problempolypen setzt einen gut gereinigten Darm voraus. Es wird immerhin eine innere Wunde erzeugt und das Ziel ist eine vollständige Entfernung sowie das vollständige Bergen aller Polypenanteile, die abgetragen werden, zur nachfolgenden pathologischen Begutachtung. Im Fall von Komplikationen (z.B. Blutung) muss ggf. zur Blutstillung nochmals endoskopiert werden können, weshalb der Patient meist auch nach dem Eingriff bis zum nächsten Morgen nüchtern bleiben muss.

Auch wenn mit den gängigen Darmvorbereitungslösungen durchschnittlich gute Sicherverhältnisse geschaffen werden können, ist die Wirksamkeit nicht bei allen Menschen gleich gut. Gelegentlich muss noch einmal nachgereinigt werden, was im Zweifelsfall mit einem sog. Endo-Washer auch über das Endoskop erledigt werden kann.

Die Darmvorbereitung ist für den Betroffenen meist lästiger und unangenehmer als die Untersuchung selbst, die ja Dank einer Sedierung mit Propofol völlig beschwerdefrei verschlafen wird. Deswegen wird in Speyer und Umgebung angeboten, dass Patienten mit Problempolypen sofort nach der Diagnosestellung beim niedergelassenen Arzt im Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer aufgenommen werden können und die Polypenabtragung noch am selben Tag erfolgt. Das erspart dem Patienten die Terminvereinbarung, die Wartezeit und ein nochmaliges Abführen.

Im Gegenzug wollen wir vermeiden, ambulante diagnostische Koloskopien ohne Problempolypen im Krankenhaus durchzuführen. Diese Untersuchungen können in einer der vielen Praxen der Region sehr gut und ohne nennenswerte Wartezeit abgebildet werden.

Ergebnisse

Die Koloskopie zeichnet sich durch eine technische Erfolgsrate zwischen 98 und 99 Prozent aus. Abhängig von Darmreinigung, anatomischen Besonderheiten und Sorgfalt der Untersuchung geht man von einer diagnostischen Genauigkeit von deutlich über 95 % aus. Damit ist die Koloskopie die genaueste Untersuchungsmethode für den Dickdarm und bietet im Vergleich zu möglichen Alternativen (z.B. MRT und CT) alle Behandlungsmöglichkeiten im selben Untersuchungsgang.

Die Polypektomie von gestielten Polypen und die endoskopische Resektion von flachen Polypen weist eine Erfolgsrate von 95 bis 99 Prozent auf. Im Fall großflächiger Polypen (> 20 mm, rasenförmig) kann ein solcher Polyp technisch nicht in einem Stück entfernt werden, es erfolgt eine sog. piece-meal-Resektion. Um sicher zu gehen, dass an den Abtragungsrändern nicht kleinste Polypenreste verbleiben und nachwachsen muss in solchen Fällen eine zeitnahe Kontrolle erfolgen (z.B. 3-12 Monate). In allen anderen Fällen erfolgt eine Kontrolle abhängig von Lage, Größe, Form, Histologie und Anzahl nach einem bis 5 Jahren. Alle Patienten bekommen nach dem Eingriff persönlich mitgeteilt, wann ihr individueller Kontrollzeitpunkt ist. Darüber hinaus wird mitgeteilt, ob die Kontrolle bei einem niedergelassenen Kollegen oder wegen erhöhter Wahrscheinlichkeit einer weiteren Therapie vielleicht doch besser im Krankenhaus durchgeführt werden sollte.

In seltenen Fällen befindet sich in einem abgetragenen Polypen schon bösartige Anteile (Karzinom). Durch eine sehr genaue Aufarbeitung des Gewebes in der Pathologie ist es möglich festzulegen, ob eine sog. „low-risk-Situation“ besteht – in diesem Fall gilt die endoskopische Resektion als Heilung und es muss nicht nachoperiert werden. In der „high-risk-Situation“ muss wegen einer möglichen Lymph- und Gefäß-Ausbreitung onkologisch nachoperiert werden (Dickdarm-Teilentfernung mit lokaler Lymphknoten-Entfernung). Die abschließende Empfehlung für den Patienten wird immer erst nach Diskussion des Falles im sog. Tumorboard des Darmzentrums abgegeben. In beiden Fällen ist die Prognose für den Patienten sehr gut, es besteht die Chance auf eine uneingeschränkte Lebenserwartung.

Die Komplikationsrate der diagnostischen Koloskopie beträgt 1-2 Promille. Die Entfernung einfacher Polypen (gestielte Form bis 20 mm, flache Form bis 10 mm) ist mit einem Risiko von 1-2 Prozent behaftet. Im Fall von Beschwerden sollte der Patient seinen Arzt kontaktieren oder ein Krankenhaus aufsuchen. Bei Problempolypen (> 20 mm Größe, Lage, Form, Anzahl) oder bei zwingend erforderlicher Blutverdünnung kann die Komplikationsrate auf 10 Prozent ansteigen. Immerhin ersetzt hier der endoskopische Eingriff eine Darmoperation. Üblicher Weise befinden sich solche Patienten in stationärer Obhut und werden professionell betreut – u.a. mit der Möglichkeit jederzeit eine endoskopische oder operative Therapie einzuleiten – und das Ganze nimmt in den allermeisten Fällen in einigen Tagen einen guten Ausgang.

Referenzen:

ERCP, Papillotomie, Sphinkterotomie, Steinextraktion, Lithotripsie

Klinik und Beschwerden

Hier verweisen wir auf den Artikel „Gallensteine und Gallenentzündung“

Diagnostische Methoden

Abdomineller Ultraschall und Endosonographie (ggf. mit Punktionsmöglichkeit zur feingeweblichen Untersuchung) sind in unserer Abteilung mehrfach täglich eingesetzte diagnostische Basisuntersuchungen. CT, MRT und MRCP werden bei Bedarf jederzeit in enger Kooperation mit unseren Radiologischen Kollegen durchgeführt. Die direkte Spiegelung der Gallenwege (Cholangioskopie mit dem sog. Spyglass) – ein diagnostisches Reserve-Verfahren für besondere Fälle – ist in unserer Abteilung ebenfalls verfügbar.

Die therapeutischen Eingriffe (ERCP mit Sphinkterotomie, Steinextraktion, Steinzertrümmerung oder Drainage) werden in unserer Abteilung ebenfalls täglich mehrfach routiniert und mit den höchsten Sicherheitsstandards durchgeführt. Die Erfolgsrate beträgt insgesamt über 95 %. Da es sich um operative Eingriffe in Schlüsselloch-Technik handelt, sich jedoch Komplikationen in 5-10 % der Fälle zu erwarten, von denen ungefähr drei Viertel milder und moderater Arzt sind. Unsere Klinik ist auf die Vermeidung und kompetente Therapie solcher Komplikationen spezialisiert.

Referenzen/Publikationen

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Symptome

Schluckstörung (Dysphagie), gelegentliches Steckenbleiben der Nahrung (Bolus-Obstruktion), Gefühl der erschwerten Nahrungspassage nach dem Schlucken. Oft ist eine Reflux-Erkrankung oder eine axiale Hiatushernie vorbekannt.

Diagnostik

Typische Anamnese (s.o.), primäre Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie). Röntgen-Breischluck-Untersuchungen sind ungenau, veraltet und überflüssig. Andere gut- und bösartige Verengungen der Speiseröhre müssen ausgeschlossen werden. Oft liegt begleitend eine höhergradige Reflux-Ösophagitis vor, die zusätzlich zur narbigen Verengung auch eine entzündliche Schwellung verursacht. Diese muss vorab über einige Wochen medikamentös durch Säureblocker behandelt werden. Diese Vorbehandlung ist auch zum Ausschluss einer bösartigen, refluxbedingten Verengung der Speiseröhre erforderlich (Barrett-Adeno-Karzinom oder Barrett-Frühkarzinom).

Befund

Die Endoskopie-Bilder zeigen den typischen Befund: eine narbige Verengung der unteren Speiseröhre auf Höhe des Überganges zwischen Speiseröhre und Magen neben einer akuten refluxbedingten Schleimhautentzündung.  

Therapie

In einem strukturierten Behandlungsablauf wird flexibel-endoskopisch in einer Propofol-Sedierung die Verengung mit Hilfe von Dehnungsstäben (Bougie) Millimeter für Millimeter (2-3 mm pro Sitzung) in 2-3 aufeinanderfolgenden Sitzungen während der ÖGD aufgedehnt. Die Dauer des stationären Aufenthaltes beträgt meist 4-5 Tage.

Ergebnisse

Der Eingriff ist nahezu in allen Fällen technisch durchführbar. Die peptische Stenose spricht sehr gut auf die Dehnungsbehandlung an, so dass die betroffenen Patienten danach oft jahrelang problemlos Schlucken können. Im Fall eines Rezidivs erfolgen Diagnostik und Therapie wie beim ersten Mal. Insgesamt ist in unter 2 Prozent mit Komplikationen zu rechnen, die überwiegend milder oder moderater Ausprägung sind. Blutung und Perforation sind seltene, aber typische Komplikationen, die es zu vermeiden oder ggf. kompetent zu behandeln gilt.

Operativen Methoden stellen im Vergleich zur endoskopischen Behandlung eher eine „Übertherapie“ dar und kommen deshalb sehr selten bei schweren Fällen zur Einsatz.

Referenzen/Publikationen

Symptome

Hochsitzende Schluckstörung teilweise mit Verschlucken, Hochwürgen unverdauter Nahrung (niemals mit saurem Geschmack), Mundgeruch, wiederholten Atemwegsinfektionen wegen Aspiration, langfristig Gewichtsabnahme, manchmal Nahrungsverweigerung, schleichender Beginn, Entwicklung über einen längeren Zeitraum, oft ältere Patienten.

Diagnostik

Typische Anamnese (s.o.), oft Röntgen-Breischluck (historisch wegweisende Untersuchung), heutzutage primär Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie). Gegebenenfalls erfolgt auch eine Abklärung anderer möglicher Ursachen für die Schluckstörung (z.B. Entzündungen, Pilzbefall, Schlaganfall-Folgen oder Tumor).

Schemazeichnung des Zenker-Divertikels

Befund

Das Bildbeispiel zeigt eine Schemazeichnung des Zenker-Divertikels und den Zustand nach Durchtrennung des störenden Stegs zwischen Speiseröhre und Divertikel-Sack.

Therapie

In einem strukturierten Behandlungsablauf wird flexibel-endoskopisch in einer Propofol-Sedierung die muskuläre Schwelle zwischen Divertikel und Ösophagus-Mund durchtrennt, die das Einschlucken der Nahrung verhindert und zum Verschlucken, Aspirieren oder Hochwürgen der gekauten Speisen führt. Der Eingriff dauert zwischen 15 und 30 Minuten. Eine klassische Vollnarkose ist nicht erforderlich.

Am Tag danach wird der Befund endoskopisch kontrolliert. Bei regelrechtem Status wird der Kostaufbau begonnen (flüssig-breiig-fest). Eine Entlassung ist je nach Heilung 4-7 Tage nach Aufnahme möglich.

Begleitend wird ein Antibiotikum verabreicht um Infektionen zur vermeiden, da der Rachenraum immer Heimat vieler Bakterien ist und diese die Wundheilung stören könnten. Bei Bedarf werden Schmerzmittel verabreicht.

Endoskopisches Bild der Erkrankung
Endoskopisches Bild der Erkrankung. Mit einem Elektrochirurgie-Gerät (Nadelmesser) kann punktgenau der störende Muskelwulst durchtrennt werden.

Ergebnisse

Der Eingriff ist nahezu in allen Fällen technisch durchführbar. Die Beseitigung der Schluckstörung gelingt in über 90 Prozent der Fälle. Bei Restbeschwerden oder Rezidiv kann eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Insgesamt ist in 10-20 Prozent mit Komplikationen zu rechnen, die überwiegend milder oder moderater Ausprägung sind. Blutung und Perforation sind typische Komplikationen, die es zu vermeiden oder ggf. kompetent zu behandeln gilt.

Im Vergleich zu operativen Methoden sind die Komplikationsrate und deren Schweregrad geringer. Im Gegensatz zu operativen Verfahren aus dem Bereich der HNO-Medizin ist die flexibel-endoskopische Zenker-Divertikulotomie auch bei sehr alten Menschen mit krummer oder versteifter Halswirbelsäule möglich, da ein Überstrecken der Halswirbelsäule entfällt.

Referenzen/Publikationen

  • Rabenstein T, May A, Michel J, Manner H, Pech O, Gossner L, Ell C. Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy. Endoscopy 2007; 39: 141-5.
  • Rabenstein T. Expertenvideos: Komplikationsvermeidung bei der endoskopischen Therapie des Zenker-Divertikels. 39. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren e.V. 19.-21. März 2009 in München.
  • Rabenstein T. Endoskopische Therapie des Zenker-Divertikels. Qualitätszirkel Gastroenterologie Vorderpfalz am 06. April 2011 in Ludwigshafen.

Das sogenannte „Barrett-Früh-Karzinom“ der unteren Speiseröhre kann durch endoskopische Therapie langfristig geheilt werden.

Speiseröhrenkrebs ist für viele Betroffene eine schwerwiegende, manchmal tödliche Diagnose. Die moderne Videoendoskopie erlaubt inzwischen eine schonende Früherkennung. Jetzt belegen Langzeitdaten, dass beim Frühkarzinom endoskopisch – also ohne Operation – eine Langzeitheilung möglich ist.

Das Ösophaguskarzinom ist wegen seiner schlechten Prognose gefürchtet. Histologisch unterscheidet man zwei Varianten: Das sog. Plattenepithel-Karzinom, das häufig mit Nikotin- und (hochprozentigem) Alkoholgenuss assoziiert ist und oft auch mit Karzinomen des HNO-Bereiches einher geht und das in den letzten Dekaden immer häufiger diagnostizierte Adenokarzinom der unteren Speiseröhre, das nach dem Erstbeschreiber auch Barrett-Karzinom genannt wird.

Für Letzteres besteht eine strenge Assoziation mit der Refluxerkrankung und dem Leitsymptom Sodbrennen, daher die umgangssprachliche Bezeichung „Reflux-Karzinom“. Chronischer Reflux führt zur sogenannten „intestinalen Metaplasie des Ösophagus“, dem Barrett-Ösophagus. Der Barrett-Ösophagus ist der entscheidende Risikofaktor für das Entstehen eines Adenokarzinoms der unteren Speiseröhre über einen langsamen schrittweisen Progress. Das Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Karzinoms bei bekanntem Barrett-Ösophagus beträgt 0,5 bis 1,0 % pro Jahr und ist erhöht bei einem über 3 cm langem Barrett-Ösophagus, männlichem Geschlecht (9:1), weißer Hautfarbe, Übergewicht und langjähriger Refluxerkrankung. Die Risikogruppe, die von einer Vorsorge-Endoskopie profitieren könnte ist also klar umrissen (Rabenstein Dtsch Med Wschr 2007).

Wurde ein Barrett-Ösophagus diagnostiziert sollten regelmäßige endoskopische Kontrollen durchgeführt werden um eine neu entstehende Dysplasie oder Neoplasie frühzeitig zu entdecken und einer Therapie zuzuführen. Bei den zur endoskopischen Resektion überwiesenen Patienten wurde die Diagnose in 2/3 der Fälle bei einer ersten Vorsorge-Endoskopie gestellt und in 1/3 bei einer Kontroll-Endoskopie. Beide Methoden haben also ihre Bedeutung. Dieses Vorgehen ist in Deutschland praktizierter Standard und führt zu einer früheren Entdeckung der Barrett-Karzinome (Rabenstein Dtsch Med Wschr 2007). Die absolute Zahl von Patienten mit Barrett-Früh-Karzinom allein in einem Zentrum (ca. 1300 in 10 Jahren) unterstreicht, dass mit flächendeckend verfügbaren endoskopischen Methoden das Reflux-Karzinom zuverlässig in einem heilbaren Tumorstadium entdeckt werden kann.

Bislang war eine Heilung von Speiseröhrenkrebs nur durch eine relativ große Operation mit Entfernung der Speiseröhre und der benachbarten Lymphknoten möglich. In vielen Fällen war das Ziel der Therapie leider eher eine Eindämmung der Erkrankung durch Stahlen- oder Chemotherapie. Dass eine endoskopische Therapie ohne Organentfernung überhaupt zur Heilung führen kann, liegt daran, dass Tumoren mit ausschließlichem Befall der obersten Schleimhautschicht (Mukosa) ein sehr geringes Risiko für eine Absiedlung in nahe gelegene Lymphknoten haben. Bei der endoskopischen Resektion von Barrett-Früh-Karzinomen können Lymphknoten und Speiseröhre also erhalten bleiben. Es werden nur die beiden Schleimhautschichten Mukosa und Submukosa zusammen mit dem Früh-Karzinom entfernt. Alle wichtigen biologischen Strukturen und Funktionen bleiben erhalten.

Bei der endoskopischen Therapie wird der jeweilige Tumor unter Anwendung von Strom weggeschnitten, also „reseziert.“ Dieses Verfahren wird „endoskopische Resektion“ genannt. Inzwischen existieren verschiedene Techniken für die endoskopische Resektion. Die Wahl der jeweiligen Technik hängt vor allem von der Größe der bösartigen Veränderung ab. Ist der Tumor von innen entfernt, kann der Patient in der Regel schon am selben Abend etwas trinken, und am Tag darauf wieder essen.

Die Lebenserwartung nach endoskopischer Therapie eines Barrett-Früh-Karzinoms entspricht sogar derjenigen der gleichaltrigen Deutschen Normalbevölkerung (Ell et al. Dtsch Arztebl 2003). Nach aktuellen Studien aus Deutschland liegt die 5-Jahres Überlebensrate nach endoskopischer Resektion zwischen 80 % und 98 % (Ell et al. Gastrointest Endosc 2007) und die 10-Jahres Überlebensrate bei 80 % (Pech et al. Gut 2008). Und das, obwohl die Patienten zu Beginn der Therapie im Durchschnitt schon 65 Jahre alt waren. Die endoskopische Therapie ist im frühen Tumorstadium wegen der besseren Verträglichkeit und der fehlenden OP-Sterblichkeit der operativen Therapie vorzuziehen. Die endoskopische Therapie ist inzwischen in allen spezialisierten Endoskopie-Abteilungen verfügbar.

Referenzen:

  • T. Rabenstein. Sodbrennen, Reflux und Speiseröhrenkrebs: harmlose Wohlstandserkrankung oder gefährliche Warnsymptome? Speyerer Gesundheitsgespräche, 14. Januar  2015 im Festsaal Mutterhaus in Speyer.
  • T. Rabenstein. Sodbrennen, Reflux und Speiseröhrenkrebs: harmlose Wohlstandserkrankung oder gefährliche Warnsymptome? Patienteninformation des Onkologischen Zentrums Speyer am Speyerer Gesundheitstag, 02. September 2015 in Speyer.
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In der Diagnose und Therapie von Magenkrebserkrankungen haben sich in den letzten Jahren zahlreiche positive Entwicklungen ergeben. So ist es heute unter anderem möglich, schon kleinste Krebserkrankungen im Magen zu erkennen und während einer therapeutischen Magenspiegelung zu entfernen.

Die früheste Form einer Magenkrebserkrankung ist das sogenannte „Magenfrühkarzinom.“ Hierunter versteht man Karzinome, die auf die beiden innersten Schichten der Magenwand begrenzt sind, also die „Mukosa“- und „Submukosa“-Schicht.

Durch eine frühe Erkennung und Therapie von Magenkrebs kann eine offene Operation, d.h. die Entfernung zumindest größerer Anteile des Magens (Gastrektomie), wie sie seit vielen Jahren das Standardvorgehen für Magenkrebs ist, vermieden werden. Somit kann die Belastung für den betroffenen Patienten erheblich reduziert, durch die Operation bedingte Begleiterkrankungen vermieden und der Aufenthalt im Krankenhaus deutlich verkürzt werden.

Erkennung einer frühen Krebserkrankung im Magen

Voraussetzung für die rechtzeitige Erkennung eines Frühkarzinoms ist natürlich in erster Linie die Erfahrung des untersuchenden Arztes. Hierbei unterstützt wird er durch die moderne Technik: Inzwischen finden z.B. hochauflösende Endoskope mit Vergrößerungs- und Filtertechniken Einsatz, welche die Erkennung kleinster Schleimhautunregelmäßigkeiten erleichtern. Auch kann etwas Farbstoff wie z.B. Indigokarmin auf die Magenschleimhaut aufgesprüht werden. Somit können bösartige Veränderungen, wie das endoskopische Beispielbild (Abbildung) zeigt, besser abgegrenzt, und Schleimhautauffälligkeiten besser dargestellt werden.

Tumorentfernung mit dem Endoskop

Was aber sind die Voraussetzungen für eine Tumorentfernung von innen, also eine „endoskopische Therapie“ während einer Spiegelung (Endoskopie)?

Der Tumor, in diesem Falle also das Magenfrühkarzinom, sollte noch nicht zu tief in die Magenwand eingewachsen sein und eine gutartige Wachstumscharakteristik aufweisen. Letzteres muss ein in der Karzinombewertung erfahrener Pathologe anhand des entfernten Gewebes oder entnommener Gewebeproben bestimmen.

Dass eine endoskopische Therapie ohne Organentfernung überhaupt zur Heilung führen kann, liegt daran, dass oberflächliche Tumoren mit entsprechend guter Tumorcharakteristik ein sehr geringes Risiko für eine Absiedlung in nahe gelegene Lymphknoten haben. Denn dann wäre eine Operation erforderlich, bei der dem Magen benachbarte Lymphknoten mit entfernt werden können.

Die Technik für die endoskopische Entfernung der Magentumoren stammt ursprünglich aus Japan, wird aber zunehmend auch in Deutschland angewandt: So stammt die erste wissenschaftliche Originalarbeit aus einem westlichen Land, die sich mit der endoskopischen Behandlung einer größeren Patientengruppe mit Magenfrühkarzinomen beschäftigte, aus dem süddeutschen Raum und wurde in der amerikanischen Zeitschrift für Gastroenterologie veröffentlicht (Manner H, Rabenstein T, May A, et al. Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer: the Western experience. Am J Gastroenterol. 2009 Mar; 104(3):566-73).

Bei der endoskopischen Therapie wird der jeweilige Tumor unter Anwendung von Strom weggeschnitten, also „reseziert.“ Dieses Verfahren wird „endoskopische Resektion“ genannt. Inzwischen existieren verschiedene Techniken für die endoskopische Resektion. Die Wahl der jeweiligen Technik hängt vor allem von der Größe der bösartigen Veränderung ab. Ist das böse Gewebe von innen entfernt, so kann der Patient in der Regel schon am Abend nach Entfernung etwas trinken, und am Tag darauf etwas essen.

Darstellung eines Magenfrühkarzinoms nach Aufsprühen von Indigokarmin
Darstellung eines Magenfrühkarzinoms nach Aufsprühen von Indigokarmin

   
Was ist noch zu beachten?

Da insgesamt die Erfahrung mit der endoskopischen Magenkrebsabtragung in Deutschland begrenzt ist, sollte eine solche Therapie am Besten in einem Zentrum durchgeführt werden, in dem die notwendige Expertise für die frühe Erkennung und die endoskopische Therapie kleiner Karzinome vorliegt.

Da frühe Tumoren das Risiko in sich tragen wiederzukehren (Entwicklung eines sogenannten „Rezidivs“) bzw. an anderer Stelle im Magen ein weiteres Karzinom entstehen kann, müssen betroffene Patienten in regelmäßigen Abständen Kontrollen erhalten.

Referenzen

  • Manner H, Rabenstein T, May A, et al. Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer: the Western experience. Am J Gastroenterol. 2009 Mar; 104(3):566-73
  • Moehler M, Al-Batran SE, Andus T, Anthuber M, Arends J, Arnold D, Aust D, Baier P, Baretton G, Bernhardt J, Boeing H, Böhle E, Bokemeyer C, Bornschein J, Budach W, Burmester E, Caca K, Diemer WA, Dietrich CF, Ebert M, Eickhoff A, Ell C, Fahlke J, Feussner H, Fietkau R, Fischbach W, Fleig W, Flentje M, Gabbert HE, Galle PR, Geissler M, Gockel I, Graeven U, Grenacher L, Gross S, Hartmann JT, Heike M, Heinemann V, Herbst B, Herrmann T, Höcht S, Hofheinz RD, Höfler H, Höhler T, Hölscher AH, Horneber M, Hübner J, Izbicki JR, Jakobs R, Jenssen C, Kanzler S, Keller M, Kiesslich R, Klautke G, Körber J, Krause BJ, Kuhn C, Kullmann F, Lang H, Link H, Lordick F, Ludwig K, Lutz M, Mahlberg R, Malfertheiner P, Merkel S, Messmann H, Meyer HJ, Mönig S, Piso P, Pistorius S, Porschen R, Rabenstein T, Reichardt P, Ridwelski K, Röcken C, Roetzer I, Rohr P, Schepp W, Schlag PM, Schmid RM, Schmidberger H, Schmiegel WH, Schmoll HJ, Schuch G, Schuhmacher C, Schütte K, Schwenk W, Selgrad M, Sendler A, Seraphin J, Seufferlein T, Stahl M, Stein H, Stoll C, Stuschke M, Tannapfel A, Tholen R, Thuss-Patience P, Treml K, Vanhoefer U, Vieth M, Vogelsang H, Wagner D, Wedding U, Weimann A, Wilke H, Wittekind C; AWMF. German S3-guideline "Diagnosis and treatment of esophagogastric cancer". Z Gastroenterol. 2011; 49: 461-531
  • Rabenstein T, May A, Gossner L, Manner H, Pech O, Günter E, Huijmans J, Vieth M, Stolte M, Ell C. Invisible gastric carcinoma detected by random biopsy (“biopsy gastric cancer†): long-term results after photodynamic therapy Endoscopy 2008; 40: 899-904.
  • Rabenstein T, Ell C, Feussner H. Endoskopische Resektion und minimal-invasive Verfahren beim Magenkarzinom. Der Onkologe 2008; 14 (4): 350-361.

Symptome

Es handelt sich um eine tiefsitzende Schluckstörung, die schleichend beginnt und erst in der Spätphase der Erkrankung zum Hochwürgen oder Erbrechen von angedauter Nahrung führt (der Geschmack ist niemals sauer). Manchmal wird Mundgeruch beklagt. In der Spätphase kommt es oft zu einer Gewichtsabnahme. Teilweise werden am unteren Ende des Brustbeins bzw. in Projektion auf den mittleren Oberbauch krampfartige Schmerzen wahrgenommen. Die Patienten befinden sich bei Diagnosestellung oft im mittleren Lebensalter.

Diagnostik

Typische Anamnese (s.o.). Die Erkrankung gehört zu den funktionellen Erkrankungen der Speiseröhre. Folgende Untersuchungen müssen zur Abgrenzung anderer Erkrankungen vor der Therapie unbedingt durchgeführt werden: ÖGD (Magenspiegelung), Röntgen-Breischluck, Ösophagus-Manometrie (Druckmessung). Manchmal ist eine 100 prozentige Sicherung der Diagnose nicht möglich (nur zwei der drei Untersuchungen sprechen für eine Achalasie). Dann hilft eine probatorische Therapie mit Einspritzen von Botulinus-Toxin in den betroffenen Muskel, der dadurch für etwa 3 Monate gelähmt wird. Ein Verschwinden der Beschwerden spricht im Rückschluss für eine Achalasie.

Befund

Durch eine ursächlich nicht ganz klare Dauerverkrampfung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre bzw. extrem hohe Druckwerte in Ruhe kann die gekaute Nahrung nicht in den Magen weitertransportiert werden und vergärt im Ösophagus. Dieser erweitert sich im Verlauf sackartig. Im Röntgen-Breischluck ergibt sich der typische Befund eines erweiterten und geschlängelten Ösophagus mit trichterförmiger Verengung am Übergang in den Magen, das Kontrastmittel entleert sich nicht oder nur verzögert in den Magen. In der ÖGD erkennt man eine typische Veränderung der Ösophagus-Schleimhaut (durch das Stehenbleiben von unverdauter Nahrung) und bei der eigentlich problemlosen Passage durch den verschlossenen unteren Ösophagus-Sphinkter spürt man einen leichten, elastischen Widerstand. Dabei wird der Sphinkter durch das Endoskop leicht gedehnt und der Patient bemerkt meist schon nach der Magenspiegelung eine leichte Verbesserung seiner Beschwerden. Dennoch muss nach Leitlinien eine Manometrie des Ösophagus-Sphinkters durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern. Nicht alle Patienten tolerieren diese Messung, die ohne Sedierung erfolgen muss, da eine aktive Mitarbeit des Patienten erforderlich ist. Sind alle anderen Befunde typisch, kann dennoch eine „probatorische“ Therapie durchgeführt werden, deren Erfolg im Rückschluss dann die Diagnose bestätigt. Entscheidend ist eine eindeutige Abgrenzung von einer bösartigen Verengung im Bereich der Kardia (oberster Teil des Magens), damit durch eine scheinbar erfolgreiche Dehnungsbehandlung nicht eine mögliche operative Tumortherapie verzögert wird.

Therapie

In einem strukturierten Behandlungsablauf wird flexibel-endoskopisch in einer Propofol-Sedierung der untere Schließmuskel der Speiseröhre durch Dehnungsballons in verschiedenen Durchmessern (25, 30, 35, 40 mm) unter Röntgen-Kontrolle und Lagestabilisierung über einen sogenannten Führungsdraht stufenweise überdehnt. Eine klassische Vollnarkose ist nicht erforderlich. Jeder Eingriff dauert ca. 15 Minuten, insgesamt sind im stationären Aufenthalt 2-3 Dehnungen erforderlich, um einen langfristigen Therapieerfolg sicher zu stellen (meist 3-5 Jahre). Bei Bedarf kann die Behandlung bei Auftreten erneuter Beschwerden wiederholt werden.

Eine Alternative zur endoskopischen Therapie stellt die operative Therapie dar (Myotomie), bei der der betroffene Muskel durchtrennt wird. Auch wenn es üblich ist, die weniger invasive endoskopische Therapie zuerst durchzuführen, kann – insbesondere bei jüngeren Menschen – auch primär eine Operation erwogen werden, da die Langzeiterfolge nach Operation manchmal besser sind. Sollte der Effekt der endoskopischen Therapie nur kurzfristig sein, wird ebenfalls zur Operation geraten.

Direkt nach jeder Dehnung und auch am Folgetag wird der Befund endoskopisch kontrolliert, da Komplikationen in 10-20 Prozent der Fälle möglich sind und bei der Achalasie im Vergleich zu anderen Verengungen der Speiseröhre durch die bewusste „Überdehnung“ die höchste Perforationsgefahr besteht. Bei regelrechtem Status wird der Kostaufbau begonnen (flüssig-breiig-fest). Eine Entlassung ist je nach Heilung 5-7 Tage nach Aufnahme möglich.

Begleitend wird über mehrere Monate immer ein Säureblocker verabreicht, da nach der Dehnung sehr leicht saurer Mageninhalt in die Speiseröhre zurücklaufen und eine Refluxösophagitis auslösen kann. Nach 2-4 Monaten kann das Medikament meist wieder abgesetzt werden. Bei Bedarf werden Schmerzmittel verabreicht.

Ergebnisse

Der Eingriff ist in über 90 Prozent der Fälle technisch durchführbar. Die Beseitigung der Schluckstörung gelingt in über 80 Prozent der Fälle. Insgesamt ist in 10-20 Prozent mit Komplikationen zu rechnen, die überwiegend milder oder moderater Ausprägung sind. Schmerzen, Blutung und Perforation sind typische und nicht ganz seltene Komplikationen, die es zu vermeiden oder ggf. kompetent zu behandeln gilt. Insbesondere bei Perforation ist eine längere Behandlungsphase (1-3 Wochen) und manchmal auch eine Operation erforderlich.

Referenzen/Publikationen

  • T. Rabenstein. Sodbrennen, Reflux und Speiseröhrenkrebs: harmlose Wohlstandserkrankung oder gefährliche Warnsymptome? Speyerer Gesundheitsgespräche, 14. Januar  2015 im Festsaal Mutterhaus in Speyer und Patienteninformation des Onkologischen Zentrums Speyer am Speyerer Gesundheitstag, 02. September 2015 in Speyer.
  • Rabenstein T. Palliative Endoscopic Therapy of Esophageal Cancer. Viszeralmedizin. 2015; 31: 354-9.
  • Pohl J, May A, Rabenstein T, Pech O, Nguyen-Tat M, Fissler-Eckhoff A, Ell C. Comparison of computed virtual chromoendoscopy and conventional chromoendoscopy with acetic acid for detection of neoplasia in Barrett's esophagus. Endoscopy 2007; 39: 594-8.
  • Pohl J, May A, Rabenstein T, Pech O, Ell C. Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures. Endoscopy 2007; 39: 80-3.

Symptome

Schluckstörung (Dysphagie), gelegentliches Steckenbleiben der Nahrung (Bolus-Obstruktion), Gefühl der erschwerten Nahrungspassage nach dem Schlucken. Manchmal handelt es sich auch um einen asymptomatischen Zufallsbefund. Oft ist beim Schatzki-Ring eine Reflux-Erkrankung oder eine axiale Hiatushernie vorbekannt.

Diagnostik

Typische Anamnese (s.o.), primäre Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie), meist sind die Befunde eines Schatzki-Ringes oder eines segelartigen Webs in der Speiseröhre Zufallsbefunde und die Patienten geben die o.g. Beschwerden erst nach genauerem Nachfragen an. Röntgen-Breischluck-Untersuchungen sind ungenau, veraltet und überflüssig. Andere gut- und bösartige Verengungen der Speiseröhre müssen ausgeschlossen werden.

Befund

Die Endoskopie-Bilder zeigen den typischen Befund: eine kurzstreckige, meist bindegewebige Verengung der unteren Speiseröhre auf Höhe des Überganges zwischen Speiseröhre und Magen (Schatzki-Ring) oder asymetrische segelartige Bindegewebszüge in der oberen oder mittleren Speiseröhre (Web).  

Therapie

In einem strukturierten Behandlungsablauf wird flexibel-endoskopisch in einer Propofol-Sedierung die Verengung mit Hilfe von Dehnungsstäben (Bougie) Millimeter für Millimeter in 2-3 aufeinanderfolgenden Sitzungen während einer ÖGD aufgedehnt. Da die Veränderungen bindegewebiger Art sind (Narbe) ist die Behandlung nicht in allen Fällen dauerhaft erfolgreich, sie muss ggf. wiederholt werden.

Neuerdings werden die Narbenzüge auch erfolgreich mit Hilfe eines Elektrochirurgie-Gerätes (Nadelmesser) durchtrennt (analog zur Zenker-Divertikulotomie). Diese Behandlungsform verspricht einen schnelleren und anhaltenderen Behandlungserfolg, kommt aber eher bei ausgeprägteren Befunden zum Einsatz.

Ergebnisse

Der Eingriff ist nahezu in allen Fällen technisch durchführbar. Die Beseitigung der Schluckstörung gelingt in über 90 Prozent der Fälle. Bei Restbeschwerden oder Rezidiv kann eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Insgesamt ist in deutlich unter 10 Prozent mit Komplikationen zu rechnen, die überwiegend milder oder moderater Ausprägung sind. Blutung und Perforation sind typische Komplikationen, die es zu vermeiden oder ggf. kompetent zu behandeln gilt.

Operativen Methoden stellen im Vergleich zur endoskopischen Behandlung eher eine „Übertherapie“ dar und kommen deshalb sehr selten bei schweren Fällen zur Einsatz.

Referenzen/Publikationen

  • Rabenstein T, May A, Michel J, Manner H, Pech O, Gossner L, Ell C. Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy. Endoscopy 2007; 39: 141-5.
  • Rabenstein T. Expertenvideos: Komplikationsvermeidung bei der endoskopischen Therapie des Zenker-Divertikels. 39. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und Bildgebende Verfahren e.V. 19.-21. März 2009 in München.
  • Rabenstein T. Endoskopische Therapie des Zenker-Divertikels. Qualitätszirkel Gastroenterologie Vorderpfalz am 06. April 2011 in Ludwigshafen.