Zu den Inhalten springen
Interner Bereich Raumbelegung
deutsch  english  türk
Schriftgröße
Schrift größer

Demenz und demenzbedingte Verhaltensänderungen

von M. Runge

Die demographische Entwicklung führt dazu, dass immer größere Bevölkerungssegmente ein hohes Alter erreichen (Tab.1). 40 % der Frauen und 21 % der Männer werden ihren 85. Geburtstag erleben, aber mindestens 20 % dieser Menschen werden an einer Demenz leiden (Tab. 2). Die nüchternen Zahlen dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass wir selbst mit einiger Wahrscheinlichkeit nicht nur professsionell betroffen sein werden, sondern auch persönlich als Patienten oder als Angehörige. Der Umgang mit dementen Patienten bestimmt schon heute die schwierigsten Bereiche unserer Berufstätigkeit. Im Auftrag der Unternehmensgruppe Dienste für Menschen haben wir vor einiger Zeit alle Bewohner eines Esslinger Pflegeheimes  mit einem kognitiven Testverfahren untersucht, und fanden heraus, daß bei ca. 75 Prozent der Patienten eine meßbare Hirnleistungsstörung/Demenz vorlag. Die Bedeutung des Themas ist also mit statistischen Zahlen eindrücklich zu belegen, ist aber auch in der Erfahrung der praktisch Tätigen dominierend.

Tab.1: Abgekürzte Sterbetafel 1992/94 - Früheres Bundesgebiet
Quelle: Statistisches Bundesamt
erreichtes Alter 65 Jahre 80 Jahre 85 Jahre 90 Jahre
Frauen 89 % 60 % 40 % 20 %
Männer 78 % 38 % 21 % 8 %
Tab. 2: Altersspezifische Häufigkeit (Prävalenz) von Demenzerkrankungen (in %)
Studie Alter          
  65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Jorm et al 1987 1,4 2,8 5,6 10,5 20,8 38,6
Hofman et al 1991 1,4 4,1 5,7 13,0 21,6 32,2

Sprachlich herrscht eine verwirrende Vielfalt: Von Cerebralsklerose über Hirnorganisches Psychosyndrom bis hin zu Demenz, Verwirrtheit, Hirnleistungsstörung und kognitiver Störung reicht die Palette der verwendeten Ausdrücke. Nicht immer ist klar, was im einzelnen gemeint ist. Eine definitorische Klärung tut not.  Das Gehirn ist ein Organ, das zu einem Bündel verschiedener Leistungen fähig ist: Wahrnehmen, Erkennen, Denken, Rechnen, Sprechen, Schreiben, Abspeichern von Gedächtnisinhalten, Abrufen von Gedächtnisinhalten, Erkennen von räumlichen Strukturen, Problemlösen, Steuern von Kreislauf und Atmung, Regulation der Temperatur und von hormonellen Regelkreisen usw. - eine überwältigende Vielfalt. Durch Krankheitsprozesse verschiedener Art treten irreversible Schäden auf, die die cerebralen Leistungen in jeweils unterschiedlicher Weise endgültig vermindern, stören oder zerstören. Und neben Krankheiten gibt es auch im Altersprozess Strukturveränderungen und Leistungsminderungen.

Nach alter Tradition wird die Gesamtheit der Psyche unterteilt in kognitive, affektive und konative Leistungen. Konativ bedeutet die Willensbildung betreffend, affektiv bezeichnet die Gefühle und Kognition den Verstand incl. der Wahrnehmungsvorgänge. Der Ausdruck „kognitive Störung“ meint also nur, dass eine Erinnerungs-, Denk- oder Wahrnehmungsleistung vermindert ist. Der Ausdruck Hirnleistungsstörung hat eine ähnliche Bedeutung. Mit psychopathometrischen Verfahren (= Messung der psychischen Pathologie) oder durch die klinische Beurteilung kann festgestellt werden, ob sich die kognitiven Leistungen eines Menschen vom Durchschnitt seiner Altersgruppe unterscheiden. Wenn dies der Fall ist, muss eine Ursache gesucht werden. Hier ergibt sich ein breites Spektrum: von Infektionen über Stoffwechselkrankheiten, Schädel-Hirn-Traumen, Alkohol, Rauschmittel, Tabletten, Hirntumore, Gefäßkrankheiten, degenerative Hirnveränderungen. Eine Betrachtung möglicher Ursachen macht schnell deutlich, dass akute, vielleicht vorübergehende Zustände von chronischen Prozessen unterschieden werden müssen. Die für den Patienten wichtigste Unterscheidung ist natürlich die Frage der Behandelbarkeit im Sinne von Heilung der Ursache. Die Ursache einer Hirnschädigung entscheidet über den Verlauf und die Therapiemöglichkeiten. Deshalb ist eine Betrachtung verminderter Hirnleistungen ohne Bedenken der Ursache wenig ergiebig.

Demenz besteht in einer dauernden Verschlechterung kognitiver Funktionen aufgrund von organischen Hirnveränderungen, die so ausgeprägt ist, dass Beruf bzw. Alltagsbewältigung beeinträchtigt sind. Nach der Definition amerikanischer Psychiater (DMS IV) bestehen folgende Kriterien für eine Demenz:
Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses als Kernsymptom und mindestens einer der folgenden Befunde:

  1. Beeinträchtigung des abstrakten Denkens
  2. Verminderung des Urteilsvermögens
  3. eine Störung höherer kortikaler Funktionen, z.B. Aphasie, Apraxie, Agnosie, oder Persönlichkeitsveränderungen

Ohne diese Definition und ihre Grenzen hier zu diskutieren, ist festzuhalten, dass die Demenz sich von der benignen Altersvergeßlichkeit durch den Ausprägungsgrad und die Auswirkung auf die Alltagsbewältigung unterscheidet. Im klinischen Alltag erfordert die Diagnose Demenz den Nachweis der Hirnleistungsstörungen und den Nachweis des chronischen Verlaufes.  Eine akute Bewusstseinstrübung verbietet die Diagnose Demenz, weil die kognitiven Ausfälle vielleicht durch die Bewusstseinstrübung erklärt werden können.

Demenz ist kein Krankheitsbegriff im eigentlichen Sinne, Krankheit setzt eine einheitliche Ursache voraus. Demenz ist ein Syndrom, also ein Zustandbild mit regelhaft gemeinsam vorkommenden Symptomen, das auf verschiedene Ursachen zurückgeht. Weitaus am häufigsten (55-75 %) besteht eine Demenz vom Alzheimertyp (DAT).  Ohne hier auf die Krankheitslehre einzugehen, soll nur kurz angeführt werden, dass ca. 20 % der Demenzen vaskulär bedingt oder mitbedingt sind, also durch Hirndurchblutungsstörungen verschiedener Art ausgelöst wurden (Multiinfarktdemenz z.B.). Vaskuläre Schäden und Alzheimerschädigungen können gemeinsam vorkommen. Da es einen geringen Anteil kausal behandelbarer Demenzen gibt (u.a. Tumore, Vitamin B12-Mangel, Hypothyreose, Stoffwechselerkrankungen, Entzündungen), ist auf jeden Fall eine genaue neurologische und neuroradiologische Abklärung erforderlich (v.a. ein CT). Diagnostik und Therapie der Demenz sind aber hier nicht das Thema, auch nicht der pflegerische Umgang mit dementen Patienten, so wichtig diese Punkte sind. Die Frage, die hier im Zentrum steht, bezieht sich auf die Krankenbeobachtung und pflegerische Diagnostik und klinische Beschreibung bei dementen Patienten.

Die psychopathometrische Diagnostik lässt den Ausprägungsgrad erkennen, mit dem verschiedene ZNS-Funktionen gestört sind. Testverfahren belegen, dass z.B. Gedächtnis, Rechenfähigkeit, abstraktes Denken, Wortfindung oder Wortflüssigkeit gestört sind. Wenn man sicher ist, dass Motivation und Vigilanz die Testdurchführung nicht entscheidend beeinträchtigt haben, und dass die Testsituation einigermaßen repräsentativ für die Kognition des Patienten ist, ist solch ein Testverfahren zuverlässiger als das individuell strukturierte klinische Urteil. Die Testergebnisse sagen uns aber nicht, wie sich die verminderte Kognition im Alltag auswirkt. Denn das Prägende für den Patientenalltag und damit für alle, die den Patienten betreuen, sind die sich aus der Demenz ergebenden Verhaltensstörungen. Jeder kennt demente Patienten, die zwar große Lücken in ihren kognitiven Funktionen aufweisen, sich aber im Alltag gut führen lassen, nicht zu störenden oder gefährdenden Handlungen neigen, und die vor allen Dingen in der Lage sind, neue motorische Abläufe zu erlernen.

Der letzte Punkt liegt darin begründet, daß das Erlernen von Wissensstoff und das Erlernen von Handlungsabläufen und Bewegungen neuronal und funktionel in zwei unterschiedlichen Systemen repräsentiert sind (deklaratives/ explizites versus prozedurales/ implizites Lernen, dazu der Artikel Daum und Ackermann 1997). Ein auf Wort- und Rechenmaterial basierender Test sagt uns also nichts über die Möglichkeiten des Patienten zum motorischen Lernen. Ganz sicher sagt uns ein üblicher kognitiver Test wenig über das Alltagsverhalten, in dem Handlungsweisen wie Weglaufen, Aggressionen oder Blockieren bei notwendigen Alltagsaktivitäten entscheidend sind. Diese empfindliche Lücke vermag mindestens teilweise ein amerikanischer Test zu schließen, der aufgrund von Befragungen von Pflegemitarbeitern konstruiert wurde. 
Die statistische Analyse von Pflegeerfahrungen ergab, dass folgende demenzbedingte Gruppen von Verhaltensstörungen den Patientenalltag im Hinblick auf Schwierigkeiten der Betreuung dominieren:

  1. inadäquate Unterbrechung der Pflegeroutine
  2. Patient erfordert Anweisung/ Maßnahmen gegen Weglaufen
  3. Patient erfordert Aufsicht, um Gefahr zu vermeiden
  4. Inadäquate Geräuschentwicklung
  5. Körperliche Aggressivität
  6. Verbale Aggressivität
  7. Patient widersetzt sich angemessenen Anweisungen
  8. Ruheloses Umherlaufen

Die Psychogeriatric Dependency Rating Scales (PGDRS), aus denen diese Liste entnommen ist, messen die Häufigkeit, mit der diese Verhaltensweisen vorkommen. Dabei wird gezählt, an wieviel von fünf Tagen ein bestimmtes Verhalten vorkommt. Wenn mindestens zwei der acht Merkmalskomplexe jeweils an mehr als an zwei Tagen beobachtet werden, ist ein Grenzwert (cut off-Wert) erreicht, der eine Patientengruppe beschreibt, die besondere gerontopsychiatrische Betreuung braucht (Wilkinson und Graham-White 1980, German et al 1992).

Die „Psychogeriatrische Skala“ hat sich bewährt, um pflegerischen Betreuungsaufwand abzuschätzen und damit auch über die Plazierung zu entscheiden, z.B. Reha-Station vs. besonderer gerontopsychiatrischer Station. Auf jeden Fall ist die Skala geeignet, die sonst sehr individuell geprägte und damit missverständliche Kommunikation über demenzbedingte Verhaltensstörungen zu verbessern. Wenn man das ICIDH-Schema heranzieht, über das an dieser Stelle schon mehrfach gesprochen wurde, erweist sich wieder einmal dessen strukturierende und klärende Potenz. Es macht Sinn und trägt zu pathogenetischen Klärung der Zusammenhänge bei, verursachende Ebene (z.B. Krankheiten) und die Ebenen der Krankheitsfolgen auf Organebene, auf personaler Ebene und sozialer Ebene zu unterscheiden. Erst diese Differenzierung ermöglicht eine rationale Planung.

Die Skala misst nicht auf der Ebene der Schädigung (S-Code, impairment), sondern auf der Ebene des personalen Verhaltens (Fähigkeitsstörung, F-Code, disability) (vgl. Runge und Wahl 1996, World Healt Organisation 1995). Auf dieser Ebene integriert der einzelne Mensch seine multiplen Organstörungen in einer sehr persönlichkeitsgeprägten Art in ein Gesamtverhalten, das für das Langzeitmanagement zugrunde gelegt werden muß. Die Skala mindert die interindividuelle Varianz, mit der Verhaltensstörungen dementer Patienten erfasst und beschrieben werden. Mit ihr kann in einer Interrater(Beurteiler)-Schulung geübt werden, diese Verhaltensweisen intersubjektiv gleichartig zu erfassen. Natürlich kommt man in diesem Feld nicht ohne persönliche Wertung aus. Es ist durchaus unterschiedlich, was Beurteiler unter „angemessenen Anweisungen“ oder „verbaler Aggressivität“ verstehen. Solche Items (=Unterpunkt einer Meßskala) müssen durch Beispiele konkretisiert werden. Bei der Einordnung sozial störender Geräusche dürfte es z.B. weniger Differenzen geben.

Zum Schluss diese kurzen Abrisses einige zusammenfassende Hinweise. Demenz allein als diagnostische Zuschreibung sagt uns wenig über das Verhalten der Patienten und damit wenig über die notwendige Planung. Wir müssen die Verhaltensweisen im Alltag mitberücksichtigen. Wie „schwer“ eine Demenz ist, zeigt sich am Verhalten der Gesamtperson, und nicht bei einzelnen kognitiven Leistungen. Wir dürfen außerdem nicht vergessen, dass bei dementen Patienten die kognitiven Minderungen sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können, zudem noch fluktuieren. Eine bestimmte intellektuelle Funktion kann viel besser erhalten sein als eine andere. Patienten mit  schweren Gedächtnisstörungen können z.B. noch eine sehr sensible soziale Wahrnehmungsfähigkeit haben und sehr genau kränkendes Verhalten der Betreuenden registrieren. Psychische Diagnostik ist insgesamt unumgänglich, wenn nicht jeder Patient in subjektiver Beliebigkeit mehr oder weniger lyrisch  beschrieben werden soll. Im Teamgespräch ist immer wieder zu beobachten, dass Begriffe und Kategorien sehr verschiedenartig gefüllt werden. Daraus entsteht eine babylonische Sprachverwirrung, die gemeinsame Planung und Handlungen schwer macht. Eine gemeinsam erlente Skala kann die Zusammenarbeit präzisieren und ökonomischer gestalten, indem viele definitorische Unterschiede aufgearbeitet werden können.

Neben Defiziten müssen immer auch Ressourcen und Potentiale miterfasst werden. Im Falle der Demenz ist besonders das prozedurale, besonders das motorisch-funktionelle Lernen wichtig. Auch demente Patienten können neue Bewegungsabläufe erlernen. Dieser Gesichtspunkt ist wichtig, wenn man die Rehabilitationsfähigkeit beurteilen will. Wenn ein dementer Patient im Pflegealltag Handlungsabläufe und motorische Abläufe verbessert, ist Rehafähigkeit gegeben. Dann muss natürlich noch beurteilt werden, ob ein Patient störendes oder gefährdendes Verhalten zeigt, das eine Rehabilitation in fremder Umgebung unmöglich macht. Hier kann die psychogeriatrische Skala gute Dienste leisten.


Literatur:

  • Daum I, Ackermann H: Nondeklaratives Gedächtnis - neurophysiologische Befunden und neuroanatomische Grundlagen. Fortschr Neurol Psychiatr 65:122-132, 1997
  • German PS, Rovner BW, Burton LC, Brant LJ, Clark R (1992) The role of mental morbidity in the nursing home experience. Gerontologist 32:152-158
  • Runge, M., G. Rehfeld: Die Beurteilung der Lokomotion in der geriatrischen Rehabilitation. Geriatrie Praxis 8: 53-54, 1996
  • Runge M, Wahl J-H (1996) Ambulantes Geriatrisches Assessment. Steinkopff Darmstadt
  • Wilkinson IM, Graham-White J (1980) Psychogeriatric dependency rating scales (PGDRS) - a method of assessment for use by nurses. Brit J Psychiat 137:558-565
  • World Health Organisation: ICIDH. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Übersetzt von R.G. Matthesius, Ullstein Mosby, Berlin 1995
© Diakonissen Speyer-Mannheim